设计一个调查表,调查社会或家庭对成长的影响?

设计一个调查表,调查社会或家庭对成长的影响?

学生家庭情况调查表
号数：学生：
尊敬的家长：
家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素,在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况,以便于更好地开展学校工作,促进孩子健康快乐地成长.填写本份问卷需花费你一些时间,希望能得到您理解与支持.
1、家庭生活结构：（ ）
①孩子和父母一起 ②孩子和父亲一起生活 ③孩子和母亲一起生活
④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活 ⑤孩子和其他亲戚一起 ⑥孩子寄养、托管
2、孩子的事主要由谁管：（ ）
①母亲 ②父亲 ③父母一起 ④爷爷奶奶（外公外婆）
⑤工作忙无暇顾及孩子,委托他人
3、你们是怎样开展家庭教育交流的?（ ）
①互相谅解亲近和睦平等交流 ②没有时间进行家庭教育交流
③没有很好进行家庭教育交流 ④关系紧张常为小事发生争吵
⑤父母各管的,各自对孩子进行教育
4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗?（ ）
①有自己的房间,会自己整理 ②有自己的房间,但自己不整理
③没有自己的房间,会整理自己的床铺 ④没有自己的房间,
5、在你们的家庭里,是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌?（ ）
①有专门用的书桌 ②就在家庭饭桌上 ③没有固定的书桌 ④随便在什么地方
6、孩子每天完成作业的时间大体需要（ ）
①15-30分钟 ②30-60分钟 ③ 60-90分钟 ④ 90-120分钟 120分钟以上
7、孩子完成作业后,你们是否检查或签名?（ ）
①没检查 ②没检查,有签名 ③有检查,没签名 ④有检查,有签名 ⑤没必要检查或签名
8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物?（ ）
①没有一本 ②5本以下 ③5-10本 ④10-20本 ⑤20-50本 ⑥50以上
9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志?（可以一起计算）（ ）
①一份也没有 ② 2份以下 ③2—3份 ④ 3份以上
10、每天课外阅读的时间（ ）
①15-30分钟 ②30-60分钟 ③ 60-90分钟 ④ 90-120分钟 ⑤120分钟以上
11、每天孩子自由支配的时间（ ）
①没有 ②15-30分钟 ③30-60分钟 ④ 60-120分钟 ⑤120分钟以上
12、孩子课外喜欢做什么?（可以多选）（ ）
①看电视 ②玩玩具 ③读书 ④参加体育活动 ⑤打游戏
⑥下棋 ⑦唱歌或听音乐 ⑧练书法、画画、 ⑨上网聊天 ⑩跳舞、弹琴等
13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（ ）
①打球 ②写作 ③跳舞、唱歌 ④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲
⑥下棋 ⑦奥数 ⑧书法、画画 ⑨学英语 ⑩游泳
14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习?（ ）
①无 ②1-2次 ③ 3次 ④ 4次 ⑤5次 ⑥6次或6次以上.
15、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁?（ ）
①父亲 ②母亲 ③爷爷、奶奶 ④外公、外婆等 ⑤不喜欢讲
16、你们觉得孩子的学习、生活快乐吗?（ ）
①快乐 ②不快乐
17、你们对自己孩子的评价是什么?（ ）
①听话懂事是我们感到比较满意的 ②聪明活泼但不听话感到不太满意
③很顽皮捣蛋是我们感到很担心的 ④孩子很好就是胆量小感到没办法
⑤会做事就是读不好书感到不放心 ⑥其他
18、你们认为家庭教育最有效的办法是?（ ）
①物质激励（奖品） ②精神鼓励（表扬） ③打、骂 ④ 寻求老师帮助； ⑤奖惩分明；
19、您认为家校联系最好办法是什么?（ ）
①老师家访 ②开家长会 ③电话联系 ④ 互通邮件 ⑤设QQ群
20、您对老师工作有什么意见或建议?